La lesione uretrale da frattura pelvica nelle donne è un'entità clinica rara, ma rappresenta una condizione chirurgica impegnativa.
Rispetto all'uretra maschile, l'uretra femminile è più corta ed ha una maggiore elasticità e flessibilità fornita dalla vagina. Di conseguenza, il rischio di lesioni uretrali dopo frattura pelvica è inferiore nelle donne rispetto agli uomini. Tuttavia, le lesioni uretrali da frattura pelvica si possono comunque verificare nelle donne se il trauma è particolarmente violento. Il coinvolgimento uretrale conseguente a frattura pelvica varia dall'1 al 6% nel sesso femminile. La lesione uretrale da frattura pelvica spesso si associa a lesioni di altri organi genitali come la vagina, il perineo, la vescica o il pavimento pelvico.
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Trattamento iniziale delle pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica
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La gestione iniziale delle pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica è solitamente conservativa e richiede il posizionamento di un catetere sovrapubico per drenare l'urina dalla vescica. Successivamente, la gravità della lesione uretrale e la presenza di complicanze collaterali possono essere valutate mediante l’esame obiettivo, uretroscopia e la risonanza magnetica.
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Diagnosi
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A differenza dei maschi, l’uretrografia retrograda e minzionale è spesso ininfluente per la diagnosi di lesione uretrale da frattura pelvica, sia durante la lesione acuta che in fase ritardata. Nelle femmine, la diagnosi di lesione uretrale da frattura pelvica viene eseguita mediante l’esame obiettivo in anestesia e con la cisto-uretro-vaginoscopia. Anche l'esame cistoscopico anterogrado (attraverso la cistostomia sovrapubica) è fondamentale per valutare lo stato ed il coinvolgimento del collo vescicale e dell'uretra prossimale.
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Gestione ritardata delle pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica
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L’obiettivo primario nelle pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica deve essere quello di ripristinare la continuità uretrale per permettere la minzione e la continenza urinaria. Oltre al trattamento della stenosi uretrale, può essere necessario riparare una fistola urogenitale o fecale, ripristinare la normale conformazione vaginale mediante, e/o riparare il collo vescicale. Ovviamente ogni soluzione terapeutica viene valutata caso per caso.
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Chirurgia
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La chirurgia viene solitamente eseguita con un approccio sovrapubico nei casi di lesione uretrale da frattura pelvica che abbia coinvolto l'uretra prossimale. L’approccio perineale viene invece preferito nei casi in cui la lesione coinvolga l'uretra distale e l'introito vaginale. Nei casi più complessi è necessario un approccio combinato (transaddominale e perineale). La ricostruzione dell’organo genitale femminile, la chiusura di fistole urogenitali, e il ripristino della continenza mediante riparazione del collo vescicale sono parte integrante del trattamento chirurgico al fine di garantire un risultato estetico e funzionale ottimale. Per ripristinare la continuità uretrale sono possibili molte opzioni chirurgiche, tra cui l'uretroplastica termino-terminale o la sintesi uretrale diretta. Per ridurre il rischio di stenosi recidiva o di fistola uretro-vaginale o vescico-vaginale post-operatoria, può essere trasposto tra vescica e vagina o tra uretra e vagina, un flap di omento che funge da strato intermedio di supporto. Quando il trattamento chirurgico della lesione uretrale da frattura pelvica fallisce, le opzioni di salvataggio includono la vescicostomia mediante interposizione dell’appendice intestinale (Mitrofanoff) o il catetere sovrapubico permanente.
