Il coinvolgimento dell’uretra avviene inizialmente con il suo allungamento e stiramento che precede la rottura. Il punto in cui si verifica più frequentemente la rottura uretrale, e la conseguente formazione di una stenosi, è la giunzione bulbo-membranosa, ovvero la porzione a contatto con la sinfisi pubica.

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La diagnosi di lesione uretrale da frattura pelvica si basa sull'anamnesi, sui sintomi e sull'uretrografia. Un paziente che si presenta al pronto soccorso dopo un incidente stradale o una caduta dall'alto con incapacità ad urinare e sangue dal meato uretrale o ematuria macroscopica, dovrebbe sempre sollevare il sospetto di lesione uretrale da frattura pelvica. L’uretrografia rappresenta l’esame cardine per la diagnosi di lesione uretrale da frattura pelvica.

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Perché si verifichi una frattura delle ossa del bacino, l’urto e il trauma devo avere un'energia significativa. Pertanto, nei pazienti con fratture pelviche, la probabilità che altri organi, anche più nobili e vitali, siano compromessi è molto alta. In fase acuta, la gestione del paziente deve privilegiare il sostegno delle funzioni vitali e si deve focalizzare sulla stabilizzazione del paziente prima di ogni altro intervento.

Pertanto, nelle lesioni uretrali da frattura pelvica le principali azioni terapeutiche sono: i) stabilizzazione emodinamica del paziente; ii) valutazione delle lesioni associate ad altri organi; e infine iii) valutazione del danno uretrale. Le valutazioni diagnostiche del danno uretrale dovrebbero essere posticipate privilegiando una valutazione e sostegno degli organi vitali. Solo quando il paziente è emodinamicamente stabile e nessun altro intervento chirurgico è imminente, è possibile intraprendere la gestione della lesione uretrale.

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Quali sono le conseguenze immediate più temute in seguito ad una lesione uretrale da frattura pelvica?

La principale preoccupazione che circonda la gestione immediata della lesione uretrale da frattura pelvica è il potenziale rischio che insorgano tre comuni complicanze: stenosi dell’uretra posteriore, incontinenza urinaria e disfunzione erettile. Queste complicanze possono derivare direttamente dal trauma iniziale e/o da un trauma iatrogeno procurato durante il trattamento in fase acuta.

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Trattamenti iniziali dei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica

 

• Cistostomia sovrapubica (catetere sovrapubico): In anestesia locale, viene posizionato un catetere sovrapubico per drenare l'urina dalla vescica e non viene fatto alcun tentativo di esplorare o manipolare l'uretra. Questa opzione accetta l'inevitabilità della formazione di stenosi (89-94%) come conseguenza della rottura dell’uretra. Solitamente la stenosi uretrale viene riparata elettivamente diversi mesi dopo. Un delicato cateterismo uretrale, che ridurrebbe l’estensione e la severità della stenosi uretrale, può essere tentato prima della cistostomia sovrapubica, ma solo da mani esperte.

• Riallineamento primario: include tecniche endourologiche e guidate da fluoroscopia per riallineare l'uretra. Può essere eseguito da 1 a 19 giorni dopo la lesione, in pazienti emodinamicamente stabili. Ciò include diverse tecniche di "riallineamento" per manipolare un catetere attraverso lo spazio uretrale. Lo scopo del riallineamento è tirare il moncone di uretra prossimale verso il basso e verso il moncone uretrale distale in modo da facilitare la guarigione riducendo il grado di fibrosi e la severità della stenosi uretrale secondaria. Il riallineamento chirurgico può essere eseguito a cielo aperto, ma solo durante un intervento chirurgico eseguito per altri motivi, esempio legati alla stabilizzazione del paziente per danni ad altri organi. È invece controindicato se l'intervento viene eseguito solo per riparare l'uretra. Questo perché la percentuale di successo e di prevenzione della stenosi uretrale è molto bassa.

• Uretroplastica posticipata: viene solitamente eseguita da 3 a 6 mesi dopo il trauma quando l'ematoma parauretrale è stato riassorbito e si è formata una cicatrice. È un'operazione impegnativa che richiede un team dedicato di urologi ricostruttivi.

 

Gestione ritardata dei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica

 

Dopo una lesione uretrale da frattura pelvica, è probabile che si verifichi una stenosi dell'uretra posteriore. La stenosi interessa solitamente la giunzione bulbomembranosa ed è spesso completamente obliterante, ovvero il lume uretrale è completamente ostruito e l’urina non passa. Infatti, i pazienti di solito necessitano di un catetere sovrapubico per drenare l'urina dalla vescica. Di solito vengono suggerite tre indagini per valutare lo stato dei pazienti.

 

1. Uretrografia retrograda e minzionale combinate: servono a stimare il gap della stenosi uretrale. L'esame è fondamentale anche per escludere la presenza di fistole rettouretrali che sono una potenziale condizione concomitante nei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica

2. EcoColor-doppler penieno delle arterie cavernose e dorsali del pene: Sia le arterie cavernose che quelle dorsali del pene potrebbero essere danneggiate come conseguenza del trauma pelvico. Il paziente potrebbe infatti lamentare una disfunzione erettile (incapacità ad avere un'erezione) di origine vascolare. In alternativa, anche i nervi erigenti (che controllano l’erezione) potrebbero essere compromessi o danneggiati comportando una disfunzione erettile neurogena. Infine, quando sia i vasi sanguigni che i nervi sono interessati dal trauma si parla di una disfunzione erettile mista vascolare e neurogena. I’esame EcoColor-doppler del pene, dopo l'iniezione cavernosa di papaverina (puntura sull’asta del pene), consente di valutare lo stato di salute del pene e la sua capacità di raggiungere un'erezione. L'esame viene solitamente eseguito in ambito ambulatoriale e non richiede alcuna preparazione specifica.

3. L'esame urodinamico è raccomandato nei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica perché, anche se raramente, i nervi che controllano la minzione potrebbero essere compromessi. Lo scopo dell'esame è valutare la contrattilità e la sensibilità della vescica. Entrambe queste funzioni potrebbero essere compromesse dopo un trauma pelvico in seguito al danneggiamento dei nervi del plesso pelvico. L'esame urodinamico presenta alcune difficoltà tecniche nei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica, perché l'uretra è bloccata e non consente il posizionamento del catetere transuretrale che è necessario al rilevamento delle pressioni di riempimento e svuotamento vescicali. Nei pazienti con cistostomia, il catetere sovrapubico può fungere da sensore della pressione vescicale attraverso la sua trasduzione (viene collegato tramite il canale della valvola di riempimento del pallone statico al sensore della macchina) ed utilizzato anche per riempire la vescica. L'esame richiede un'elevata competenza tecnica e dovrebbe essere eseguito solo da esperti.

4. Endoscopia anterograda e retrograda con strumenti di piccolo calibro: le estremità uretrali, quella prossimale e quella distale, devono essere visualizzate prima dell'intervento chirurgico per valutare lo stato della mucosa e il calibro uretrale. Qui, l'uretra distale dovrebbe essere valutata con l'uretroscopia retrograda, l'uretra prossimale con la cistouretroscopia transvescicale.

5. Risonanza magnetica pelvica: l'uso della risonanza magnetica è ancora in fase di sperimentazione in questo contesto. Tuttavia, la risonanza magnetica ha dimostrato di migliorare la caratterizzazione della stenosi nei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica, in particolare per prevedere la necessità di osteotomia pubica.

 

Chirurgia

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Nei pazienti con lesione uretrale da frattura pelvica, si preferisce una chirurgia per steps. Per definizione, le stenosi uretrali da frattura pelvica sono secondarie al trauma, e interessano un limitato segmento di uretra, quindi l'uretroplastica termino-terminale preceduta dalla rimozione del tratto di uretra stenotico, rappresenta l'opzione di riferimento. Il paziente è sistemato in posizione litotomica con le gambe sostenute dalle staffe di Allen. In anestesia spinale o generale, viene praticata un'incisione verticale perineale e l'uretra viene isolata circonferenzialmente dai corpi cavernosi del pene, partendo dalla giunzione peno-scrotale fino al limite distale della stenosi. L'uretra è sezionata al limite distale della stenosi. L'estremità prossimale dell'uretra viene poi identificata dal passaggio delicato di una sonda uretrale attraverso la cistostomia sovrapubica. Dopo aver identificato l’uretra prossimale, quest’ultima viene liberata dal tessuto cicatriziale circostante fino ad avere un’uretra soffice e mobile (Step 1). Successivamente per facilitare l’anastomosi con il tratto distale, l’uretra prossimale vie spatolata anteriormente (aperta per 5mm a ore 12). Quando le due estremità uretrali (prossimale e distale) non possono essere facilmente approssimate (anastomizzate) o quando la fibrosi non permette la corretta identificazione ed isolamento del moncone uretrale prossimale, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori steps chirurgici. In queste circostanze i due corpi cavernosi, che si trovano superiormente alla cicatrice che ricopre il moncone uretrale prossimale, devono essere separati medialmente (Step 2). In questa fase, occorre prestare molta attenzione a non danneggiare la vena dorsale profonda del pene e le due arterie dorsali che decorrono posteriormente ai due corpi cavernosi. Qualora anche questo step non fosse sufficiente a facilitare l’identificazione del moncone uretrale prossimale, diventa necessario rimuovere un frammetto di osso pubico. Per prima cosa si incide il periosteo e si spostano lateralmente i vasi sanguigni dorsali del pene per evitare di danneggiarli. Poi con l’osteotomo si incide l’osso pubico e si rimuove un cuneo di tessuto (Step 3). Questo passaggio consente un accesso più profondo all'uretra prossimale e facilita la rimozione della cicatrice che circonda il moncone uretrale. Una volta che le due estremità uretrali sono state spatolate, l'anastomosi può essere completata. In alcuni casi, la lunghezza del gap tra le due estremità dell'uretra  non consente un'anastomosi in assenza di tensione. In questi rari casi, si consiglia il reindirizzamento sopracrurale dell’uretra (ovvero il moncone distale dell’uretra viene fatto passare dietro ad uno dei due corpi cavernosi) per ridurre la distanza con il moncone prossimale (Step 4). In casi ancora più complessi, dove oltre ad una stenosi bulbo-membranosa, il paziente presenta anche un’ostruzione vescico-prostatica, l'anastomosi diretta non può essere fattibile solo con l'approccio perineale. Qui, l'approccio transpubico/addominale con pubectomia posteriore è necessario per dissezionare l'uretra prostatica e il collo vescicale (Step 5). L'interposizione di omento (omentoplastica, Step 6) può facilitare la guarigione dell’anastomosi e ridurre il rischio di fistole retto-uretrali. Dopo l’intervento di uretroplastica termino-terminale, viene posizionato un catetere uretrale in silicone (14-16Ch) e mantenuto per circa 4 o 6 settimane.