La procedura inizia con l'inserimento di un filo guida attraverso il meato uretrale esterno. Il filo guida viene successivamente spinto nel lume uretrale e attraverso la stenosi, fino a raggiungere la vescica. Successivamente vengono passati sul filo guida una serie di dilatatori di calibro progressivamente maggiore per allargare la porzione ristretta dell'uretra. Di solito, il lume uretrale viene dilatato fino a 14-16Ch nei pazienti di sesso maschile con stenosi uretrale. Diversamente, nelle pazienti di sesso femminile con stenosi uretrale e nei pazienti con contrattura del collo vescicale, si mira ad aumentare il lume uretrale fino a 18-22Ch (30Ch nella donna).

 

Uretrotomia sotto visione endoscopica

L'uretrotomia sotto visione endoscopica o semplicemente uretrotomia è una procedura chirurgica, solitamente eseguita in anestesia spinale o generale in sala operatoria. L’uretrotomia consente l'incisione della stenosi uretrale. La procedura viene eseguita con uno strumento endoscopico chiamato uretrotomo, che viene fatto avanzare attraverso l'uretra. Questo strumento ha una lama che viene estratta dal chirurgo e che è rivolta verso l'alto. La lama affilata taglia la stenosi internamente per allargare il lume dell'uretra. La stenosi viene solitamente incisa tra le ore 4 e le ore 8, dove il corpo spongioso è più spesso e il rischio di stravaso di urina e/o di lesione del corpo cavernoso è minore. Una volta aperta la stenosi, viene posizionato un catetere vescicale per mantenere l'uretra aperta durante la guarigione, che di solito richiede da 1 a 3 giorni. Le indicazioni per questa procedura sono molto specifiche. Negli uomini, l’uretrotomia è raccomandata solo per le stenosi bulbari di breve lunghezza (<2 cm) che non sono state precedentemente trattate (né mediante dilatazione né  mediante uretrotomia). La ripetizione dell'uretrotomia non è raccomandata a causa delle basse possibilità di successo e dell'alto rischio di complicanze tra cui lo stravaso di urina, il sanguinamento uretrale e la formazione di ascessi para-uretrali. Inoltre, se l’uretrotomia venisse ripetuta molte volte, la stenosi uretrale tenderebbe ad aggravarsi progressivamente incrementando in lunghezza e riducendo il lume uretrale. Questo peggioramento renderebbe l'intervento di uretroplastica più complesso e soggetto ad un maggior rischio di complicanze e fallimento. Nella donna, l’uretrotomia può essere eseguita come opzione primaria se la stenosi è identificata nell'uretra, lontano dal collo della vescica. L’uretrotomia non andrebbe ripetuta più di due volte anche nelle pazienti di sesso femminile per gli stessi motivi sopracitati.

 

Dilatazione Uretrale mediante Optilume® (palloncino imbevuto di paclitaxel)​

La Dilatazione Uretrale mediante Optilume® è una procedura medica utilizzata per trattare la stenosi uretrale anteriore nel maschio. Il trattamento consiste nell'utilizzo di un piccolo catetere dotato di un palloncino imbevuto di un farmaco chiamato paclitaxel. L'intervento viene eseguito in sala operatoria, con il paziente sottoposto a un'anestesia spinale per garantire un intervento indolore. La procedura dura circa 30 minuti ed è considerata molto sicura ed efficace. La prima fase della Dilatazione Uretrale mediante Optilume® prevede l'inserimento del piccolo catetere all'interno dell'uretra attraverso un procedimento noto come uretroscopia. Questo è un esame che consente ai medici di visualizzare l'interno dell'uretra. Una volta posizionato correttamente il catetere, il palloncino posto sulla sua punta viene gonfiato, dilatando delicatamente l'area della stenosi. Questo processo aiuta a migliorare il flusso urinario facilitando il passaggio dell'urina attraverso l'uretra. Durante il processo di dilatazione, il palloncino rilascerà il farmaco paclitaxel, che agirà localmente per un tempo specifico (di solito da 7 a 10 minuti). Questo farmaco è utilizzato per prevenire il restringimento e la ricrescita eccessiva dei tessuti fibrotici, aiutando a mantenere l'uretra dilatata e funzionante. Una volta terminata la procedura, il palloncino viene sgonfiato e il catetere rimosso. Un catetere vescicale viene posizionato per mantenere l'uretra aperta e viene lasciato in sede per uno o due giorni. La Dilatazione Uretrale mediante Optilume® è una procedura meno invasiva rispetto all'uretrotomia tradizionale, poiché non prevede l’incisione della mucosa uretrale riducendo al minimo il rischio di sanguinamento e lacerazione delle strutture parauretrali come i corpi cavernosi. Di solito, il paziente può tornare a casa il giorno successivo all'intervento. L'utilizzo dell'Optilume® è raccomandato anche dalle linee guida europee di urologia per i pazienti che presentano una recidiva di stenosi uretrale dopo uretrotomia o dilatazione semplice. 

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Trattamento definitivo

 

Uretroplastica

L'uretroplastica è una procedura chirurgica a cielo aperto che mira a ricostruire l'uretra stenotica. La stenosi è la conseguenza di un processo fibrotico che coinvolge il corpo spongioso che riveste il tubo uretrale. Viene effettuato in anestesia spinale o generale e richiede il ricovero in ospedale per circa 3 giorni.

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Accertamenti preoperatori

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Prima dell'intervento, i pazienti vengono attentamente esaminati dall'urologo che valuterà la sede e l'estensione della stenosi uretrale basandosi sull'uretroscopia e su RGU/VCUG. L'esame obiettivo dei genitali e del perineo è molto importante in questa fase per valutare la presenza di malattie collaterali come il lichen sclerosus o malattie infettive. I campioni di sangue e la radiografia del torace sono solitamente richiesti per la pianificazione anestesiologica. Pazienti con nota patologia cardiovascolare sono invitati ad eseguire un esame ecocardiografico e una valutazione cardiologica per accertare lo stato di salute e la fattibilità di un intervento chirurgico.  L'ecografia addominale può essere richiesta in questa fase. 

 

Posizione del paziente in sala operatoria

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Durante l'intervento chirurgico, il paziente viene posizionato in base alla sede della stenosi. Nelle stenosi che interessano solo l'uretra peniena, il paziente viene posto in posizione supina. Quando invece la stenosi coinvolge l'uretra bulbare o posteriore, il paziente viene posto in posizione litotomica, dove le gambe sono sostenute dalle staffe di Allen.

Le pazienti di sesso femminile sono sempre poste in posizione di litotomia. Per consentire l'esposizione dell'uretra, vengono applicate delle suture per divaricare le piccole labbra.