La procedura chirurgica varia a seconda della sede, della lunghezza e delle caratteristiche della stenosi uretrale.
Stenosi dell’uretra peniena
Sono state descritte molte tecniche per riparare una stenosi dell'uretra peniena. In questa sezione i pazienti possono trovare alcune tecniche comunemente utilizzate nella pratica quotidiana.
Meatotomia
Tecnica standard: il meato urinario esterno e l'uretra navicolare vengono completamente aperti ventralmente e il meato viene abbassato di alcuni centimetri rispetto alla posizione originale fino ad incontrare la mucosa uretrale sana. Il nuovo meato si aprirà sempre sulla faccia ventrale del pene ma più prossimalmente. Il catetere viene posizionato per 1-3 giorni. Tecnica di Malone: Minima incisione del meato sul suo lato ventrale, creando una piccola meatotomia per valutare l'estensione prossimale del restringimento. Viene eseguita un'altra meatotomia nella faccia dorsale, più profonda rispetto a quella ventrale ventrale.
L'obiettivo è ottenere un orifizio più ampio. I margini dell’incisione vengono suturati con un polifilamento 4/0-6/0, permettendo all'epitelio uretrale su entrambi i lati di aderire al glande. La procedura si completa con un’incisione di rilassamento sul glande a forma di “V rovesciata”, con la base della V vicina al limite prossimale della meatotomia dorsale. L’incisione viene chiusa con una sutura continua in polifilamento 4/0-6/0 che congiunge i bordi interni dell'incisione a V, formando la porzione superiore del nuovo meato che assumerà una posizione più dorsale e quindi esteticamente più anatomica. Il catetere viene posizionato per 1-3 giorni.
Meatoplastica
Il meato urinario esterno e l'uretra navicolare vengono completamente aperti ventralmente. Successivamente il tratto distale di uretra precedentemente aperto viene richiuso mediante l’interposizione di un innesto o lembo di mucosa (buccale) o cute (prepuzio o cute del pene). Il catetere viene posizionato per 7-10 giorni.
Marsupializzazione uretrale del pene (es. uretroplastica di Johanson o first stage)
L'uretra viene aperta ventralmente insieme alla cute del pene e al tessuto spongioso, lasciando un ampio meato prossimalmente per la minzione. I bordi del piatto uretrale vengono suturati alla cute peniena circostante utilizzando una sutura riassorbibile in polifilamento 5/0 o 4/0. Viene inserito un catetere in silicone Foley 16 o 14Ch e mantenuto in sede per 5 giorni.
Uretroplastica peniena con graft o flap
Può essere eseguita in un tempo unico (single stage), o più comunemente, in due tempi (two stages) o più tempi (Multi-stages) dopo la marsupializzazione uretrale (first stage). Dopo aver aperto l’uretra peniena ventralmente come descritto nella tecnica di Johanson, la doccia uretrale (piatto uretrale) viene incisa dorsalmente fino a raggiungere la tunica albuginea dei corpi cavernosi. Un innesto di mucosa buccale, della stessa lunghezza della stenosi uretrale, viene prelevato dalla guancia del paziente e posizionato dorsalmente sopra la precedente incisione per allargare il piatto uretrale. L'uretra viene quindi tubularizzata mediante una sutura continua tra i due margini, su un catetere 14-16Ch. Il dartos e la cute del pene vengono chiusi a strati sopra l'uretra. Invece dell'innesto buccale, può essere utilizzata la cute prepuziale del pene. In alternativa, un lembo cutaneo penieno può essere mobilizzato lateralmente seguendo i principi della tecnica Orandi.
Uretroplastica peniena con graft più flap
Questa tecnica è riservata a quei pazienti che si presentano con una totale assenza di un lungo segmento di uretra peniena o quando il calibro uretrale della stenosi è inferiore a 3Ch (semi-obliterazione) per diversi centimetri. Di conseguenza, la nuova uretra viene ricostruita mediante l’innesto di mucosa buccale dorsalmente (parete posteriore della neouretra a) e un lembo fasciocutaneo penieno ventrale (parete anteriore della neouretra). In primo luogo, il lembo fasciocutaneo viene prelevato dalla pelle prepuziale o distale del pene. Quindi, l'uretra è completamente esposta per l'intera lunghezza della stenosi. Un innesto di mucosa buccale viene posizionato sul letto uretrale dorsalmente e fissato ai corpi cavernosi. Il lembo fasciocutaneo viene quindi ruotato ventralmente per ricostruire la parete anteriore. Un catetere in silicone 14Ch viene posizionato per 4-6 settimane.
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Stenosi dell’uretra bulbare
La scelta tra le diverse tecniche si basa sulle caratteristiche del paziente come il BMI (Body Mass Index = indice di massa corporea), precedente chirurgia prostatica transuretrale, funzione sessuale e anche sull’eziologia e le caratteristiche della stenosi. Fatta eccezione per l'eziologia traumatica, l'uretroplastica termino-terminale (anastomotica) non viene eseguita di routine a causa dell'aumento del rischio di disfunzione erettile postoperatoria. Sono invece preferite le tecniche di ricostruzione con innesti di mucosa o cute (graft) o di lembi (flap). La presentazione delle diverse tecniche chirurgiche è stata suddivisa in base all’estensione e alla severità della stenosi uretrale espressa come ampiezza del lume uretrale residuo (in Ch).
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Uretroplastica con innesto di mucosa buccale in sede dorsale (Dorsal onlay)
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Lume uretrale maggiore di 7ch
Questa è la tecnica più versatile per il trattamento della stenosi uretrale bulbare con o senza coinvolgimento dell'uretra pendula. Il paziente riceve un’anestesia generale, e viene posizionato in posizione litotomica.
Tecnica di Barbagli: Viene praticata un'incisione verticale sulla linea mediana del perineo. Il muscolo bulbospongioso viene inciso sulla linea mediana e aperto per permettere l’identificazione del corpo spongioso e dell’uretra. Quest’ultimi vengono dissezionati circonferenzialmente dai due corpi cavernosi per esporre la superficie dorsale dell’uretra.
Tecnica di Kulkarni: Viene praticata un'incisione verticale sulla linea mediana del perineo. Il muscolo bulbospongioso viene identificato e dissezionato da un solo lato facendo attenzione a preservare vasi e nervi.
L'uretra è aperta dorsalmente a livello della stenosi fino ad indentificare una mucosa uretrale sana sia prossimalmente che distalmente alla stenosi (uretrotomia dorsale). L'innesto o graft di mucosa buccale viene quindi fissato dorsalmente sopra la tunica albuginea dei due corpi cavernosi e anastomizzato prossimalmente e distalmente all'uretra normale. L'uretra aumentata viene tubularizzata su un catetere in silicone 14-20Ch, che viene lasciato in sede per 4 settimane.
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Uretroplastica con innesto di mucosa buccale in sede ventrale (Ventral onlay)
Questa tecnica viene preferita nei soggetti con una stenosi uretrale in prossimità dello sfintere uretrale esterno dove sarebbe meglio evitare l’uretrotomia dorsale. Il paziente riceve un’anestesia generale, e viene posto in posizione litotomica. Viene praticata un'incisione perineale verticale sulla linea mediana. Il muscolo bulbospongioso viene identificato e aperto sulla linea mediana per esporre il corpo spongioso e l’uretra. L'uretra viene quindi aperta ventralmente lungo l'intera lunghezza della stenosi (uretrotomia ventrale). L'innesto di mucosa buccale viene posizionato ventralmente per aumentare il lume uretrale. Vengono eseguite le anastomosi prossimale e distale con la mucosa uretrale sana e viene posizionato un catetere in silicone 14-20Ch. Il corpo spongioso viene quindi richiuso e fissato sull'innesto di mucosa buccale, e il muscolo bulbospongioso richiuso al di sopra.
Lume uretrale minore di 7ch
Uretroplastica anastomotica senza sezione dell’uretra (Tecnica di Andrich-Mundy)
Questa tecnica viene preferita nei soggetti con una stenosi uretrale corta (<2cm), semi- o completamente obliterativa, in prossimità della giunzione bulbo-membranosa. Il paziente riceve un’anestesia generale, e viene posizionato in posizione litotomica. Viene praticata un'incisione verticale sulla linea mediana del perineo. Il muscolo bulbospongioso viene inciso sulla linea mediana e aperto per permettere l’identificazione del corpo spongioso e dell’uretra. Quest’ultimi vengono dissezionati circonferenzialmente dai due corpi cavernosi per esporre la superficie dorsale dell’uretra. L'uretra è mobilizzata da un lato. Un catetere viene passato nell'uretra fino all'estremità distale della stenosi e viene eseguita una uretrotomia dorsale. L'emicirconferenza ventrale dell'uretra viene suturata dall'interno del lume dopo aver rimosso l’eventuale fibrosi della mucosa. Infine, l’uretrotomia longitudinale dorsale viene chiusa trasversalmente dall'esterno su un catetere di silicone 14-20Ch.
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Uretroplastica anastomotica senza transezione con innesto di mucosa buccale (Tecnica di Welk-Kodama)
Questa tecnica è preferita nei soggetti con una stenosi uretrale bulbare che presenta un segmento uretrale semi- o completamente obliterato per un’estensione di circa 1cm. Il paziente riceve l'anestesia generale e viene posizionato in posizione litotomica. Viene praticata un'incisione verticale sulla linea mediana del perineo. Si accede all'uretra dorsalmente (approccio Kulkarni o Barbagli) o ventralmente. Dopo l'uretrotomia (dorsale o ventrale), il segmento più stretto della stenosi uretrale (mucosa e porzione cicatriziale del corpo spongioso) viene resecato utilizzando un bisturi e i margini della mucosa uretrale sana vengono approssimati utilizzando una sutura in polifilamento 5-0. La parete opposta dell'uretra (dorsale o ventrale) è aumentata con un innesto di mucosa buccale.
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Urethroplastica Double face (Tecnica di Palminteri e di Gelman)
Questa tecnica è preferita nei soggetti con una stenosi uretrale bulbare che presenta un segmento uretrale semi- o completamente obliterato per un’estensione superiore a 1cm. Qui sono necessari due innesti di mucosa buccale. L'approccio per double face può essere ventrale o dorsale. Nell'approccio ventrale, il secondo innesto buccale viene posizionato sulla superficie dorsale dell'uretra come descritto da Palminteri. Nell’approccio dorsale, il secondo innesto di mucosa buccale viene posizionato ventralmente all'interno del corpo spongioso dell'uretra come descritto da Gelman. L'uretra viene quindi tubularizzata su un catetere 14-20Ch che viene lasciato in sede per 6 settimane.
Double face dorsale sec Gelman
Double face ventrale sec. Palminteri
Uretroplastica anastomotica aumentata con mucosa buccale (Tecnica di Guralnick-Webster)
Di solito viene eseguita per eziologia traumatica o dopo un intervento di uretroplastica termino-terminale fallita. L'uretra bulbare viene esposta attraverso un'incisione perineale verticale. Il livello della stenosi è marcato e l'uretra viene mobilizzata circonferenzialmente dopo la dissezione del muscolo bulbospongioso sulla linea mediana. L'uretra viene quindi aperta sulla sua superficie dorsale ad ore 12, iniziando dall'estremità distale della stenosi e continuando l'uretrotomia prossimalmente fino a raggiungere un'uretra sana e di buon calibro prossimalmente. L'uretra viene sezionata e la stenosi asportata. Un innesto di mucosa buccale viene posizionato dorsalmente e fissato ai corpi cavernosi per aumentare l'anastomosi. I margini uretrali vengono anastomizzati ventralmente per ricostruire il piatto uretrale ventrale e i due vertici dorsali vengono anastomizzati agli estremi dell’innesto buccale. L’uretra viene quindi tubularizzata anastomizzando i margini uretrali laterali con quelli dell’innesto buccale. Un catetere di Foley viene lasciato in sede per 4-6 settimane
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Uretroplastica con innesto di mucosa buccale e lembo di cute prepuziale (Tecnica di Joshi-Bandini-Kulkarni)
Questa tecnica è usata per ricostruire segmenti lunghi di uretra bulbare o peno-bulbare. Dopo anestesia generale, il paziente è posizionato in litotomia e si pratica un'incisione mediana nel perineo. Si accede all'uretra da un lato e dorsalmente, come nella tecnica di Kulkarni. Se la stenosi coinvolge l'uretra peniena, il pene viene invaginato per una migliore esposizione. Si esegue un'uretrotomia dorsale per evidenziare la stenosi. Una porzione di uretra con perdita totale del piatto nativo viene marcata. Si posiziona un innesto buccale o cutaneo dorsalmente per ricostruire la neouretra. Un lembo fasciocutaneo è prelevato dal prepuzio o dalla cute peniena e trasposto nel perineo per rinforzare la parete ventrale. Infine, il corpo spongioso viene chiuso sopra la neouretra e si inserisce un catetere di Foley per 6 settimane
Uretroplastica in tempo unico con graft spirale prepuziale
Viene effettuata un'incisione mediana fino a raggiungere la fascia perineale. Il grasso perineale viene dissezionato, esponendo il muscolo bulbospongioso e l'uretra bulbare con il divaricatore di Turner–Warwick. Il muscolo viene poi dissezionato su un lato per esporre il corpo spongioso seguendo la tecnica di Kulkarni. Il pene viene invaginato nel perineo attraverso lo scroto per esporre l'uretra anteriore. L'uretra viene dissezionata su un lato, dal tratto prossimale a quello distale. Si esegue un'incisione dorsale nell'uretra a ore 12, e una uretrotomia viene eseguita lungo la stenosi fino a trovare tessuto sano. Un innesto prepuziale a spirale viene prelevato dal prepuzio, creando un innesto a forma elicoidale lungo fino a 20 cm. Vengono eseguite incisioni circonferenziali e la pelle viene separata dalla fascia del dartos per estrarre un innesto cilindrico, che viene poi tagliato in una spirale larga 2 cm. L'innesto a spirale viene suturato al meato e inserito nell'uretra. Il pene viene nuovamente invaginato per una piena esposizione e l'innesto viene anastomizzato alla giunzione bulbo-membranosa. La neo-uretra viene tubulizzata, viene posizionato un catetere e il muscolo viene ricostruito. Le incisioni vengono chiuse e il catetere rimane in sede fino al 30° giorno post-operatorio.
Stenosi uretrale post-traumatica obliterativa
Uretroplastica termino-terminale
Viene eseguita un'incisione perineale verticale. Il muscolo bulbospongioso viene individuato e sezionato sulla linea mediana per consentire l'esposizione del corpo spongioso e dell’uretra. Un dilatatore bougie viene passato dal meato uretrale esterno all'interno dell'uretra fino a demarcare il livello della stenosi. L'uretra viene mobilizzata circonferenzialmente prossimalmente e distalmente alla stenosi. L'uretra viene quindi sezionata e il segmento stenotico e obliterato viene asportato. Le due estremità uretrali vengono spatolate e successivamente unite tra loro con 6 fili di sutura per consentire l'anastomosi. Il catetere viene tenuto in sede per 4 settimane.
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Stenosi uretrale nella donna
Rispetto all'uretra maschile, l'uretra femminile è molto più corta e quindi le opzioni chirurgiche sono inferiori. Quando viene diagnosticata una stenosi uretrale, i pazienti vengono istruiti sulle diverse opzioni di trattamento disponibili, che includono dilatazione periodica, uretrotomia o chirurgia a cielo aperto.
Per l'uretroplastica a cielo aperto sono state descritte diverse tecniche. Tra tutti, tre approcci sono diventati più popolari grazie a maggiori percentuali di successo.
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Uretroplastica con innesto anteriore di mucosa buccale (anterior onlay)
La paziente riceve un’anestesia generale e viene posta in posizione di litotomica. Le piccole labbra vengono divaricate mediante punti di sutura per facilitare l'esposizione dell'uretra. Viene praticata un'incisione profonda nel semicerchio del tegumento che circonda la metà superiore del meato uretrale. L’uretra e il bulbo vestibolari (equivalenti al bulbo del pene e al corpo spongioso nei maschi) vengono disseminati dai corpi cavernosi. La dissezione viene estesa cranialmente attraverso il piano sub-sfinterico, preservando così anche lo sfintere esterno. L’uretra viene quindi aperta mediante un’incisione longitudinale a ore 12 per tutta l’estensione della stenosi. Bisogna fare attenzione al collo della vescica per evitare spiacevoli complicanze come l’incontinenza urinaria post-chirurgica. L'innesto di mucosa buccale viene quindi paracadutato sopra l'uretra aperta per ricostruire il lume uretrale. L'innesto viene fissato alle strutture anteriori (corpi cevernosi) per prevenire una sua dislocazione in fase di guarigione. Un catetere di Foley 20ch viene lasciato in sede per 4 settimane.
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Uretroplastica con innesto posteriore di mucosa buccale (posterior inaly)
La paziente riceve un’anestesia generale e viene posta in posizione di litotomica. Le piccole labbra vengono divaricate mediante punti di sutura per facilitare l'esposizione dell'uretra. L'intera lunghezza della mucosa uretrale coinvolta nel processo fibrotico viene incisa a ore 6. L’incisone deve allargare il lume uretrale fino a consentire l'inserimento di un dilatatore bougie 24Ch. L’incisione è limitata al tessuto periuretrale facendo attenzione a non aprire la parete anteriore della vagina determinando cosi la formazione di una fistola uretro-vaginale. L'innesto buccale viene posizionato a colmare l’incisione uretrale e suturato all mucosa sana su entrambi i lati. L’innesto vieme poi fissato al suo letto vascolare per prevenire una sua dislocazione in fase di guarigione. Un catetere di Foley 20Ch viene lasciato in sede per 4 settimane.
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Uretroplastica Double face
Quando la stenosi uretrale è più severa e il lume uretrale è molto ristretto (sotto 7Ch), è necessario un aumento di entrambe le pareti anteriore e posteriore (double face). Questa tecnica ripercorre i principi delle due operazioni precedentemente descritte (anterior onlay e posterior inlay). Pertanto, sono necessari due innesti e il tempo dell'operazione sarà più lungo.
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Precauzioni dopo l’intervento di uretroplastica
La degenza ospedaliera può durare da uno a tre giorni dopo l’intervento di uretroplastica. Il bendaggio viene solitamente rimosso prima della dimissione insieme con eventuali drenaggi. Il paziente viene dimesso con il catetere vescicale e dovrà prestare molta attenzione a non trazionarlo o rimuoverlo fino alla data prestabilita. A casa, il paziente può svolgere una vita normale evitando sforzi fisici intensi e attività sportiva fino alla rimozione del catetere. Dovrà seguire una dieta ricca di fibre (frutta e verdura) per facilitare la continuità intestinale. Obbligatorio assumere almeno 2L di acqua al giorno. Utili anche succhi al mirtillo o frutti rossi per prevenire le infezioni delle vie urinarie. Il sacchetto delle urine va svuotato regolarmente ma non va cambiato frequentemente al fine di evitare contaminazioni batteriche. Il paziente dovrà assumere la terapia prescritta dal medico. Questa può includere una terapia antibiotica, una profilassi antitrombotica con eparina, e/o una terapia con anticolinergici per prevenire gli spasmi vescicali da catetere (solifenacina 5mg). La prescrizione di questi farmaci verrà stabilita dal chirurgo sulla base dei rischi e benefici, e può quindi variare considerevolmente da paziente a paziente.
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Trapianto di mucosa buccale
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L'innesto di mucosa buccale è utilizzato in molti interventi ricostruttivi per la sua versatilità e capacità intrinseca di sostituire la mucosa uretrale. L'innesto buccale viene solitamente prelevato dalla mucosa della guancia (sinistra o destra). Altri siti della cavità orale possono essere utilizzati per prelevare l'innesto se la mucosa della guancia su entrambi i lati non è adatta. Questi siti includono la superficie inferiore della lingua e la faccia interna del labbro inferiore. Tuttavia, il prelievo dell'innesto da questi siti potrebbe avere alcuni svantaggi, tra cui una minore lunghezza dell'innesto e maggiori complicanze per il paziente. Dal giorno prima dell'intervento, si consiglia al paziente di eseguire dei risciacqui orali con clorexidina. La clorexidina riduce la quantità di batteri in bocca, contribuendo a ridurre il rischio di infezione e sanguinamento dopo il prelievo di mucosa buccale. I pazienti devono eseguire i risciacqui con clorexidina dopo aver lavato i denti, di solito due volte al giorno (dopo colazione e prima di coricarsi). L’uso della clorexidina per i risciacqui dovrebbe essere continuato per 3-4 settimane dopo il prelievo della mucosa buccale.
Procedura chirurgica
i pazienti sono solitamente in anestesia generale. L'intubazione nasale non è obbligatoria ma è utile soprattutto nei pazienti con un'apertura della bocca limitata. Viene posizionato un divaricatore buccale Kilner-Doughty per facilitare l'esposizione. Tre punti di sutura vengono posizionati lungo il margine laterale della bocca per distendere la guancia. Il dotto di Stenone è contrassegnato per evitare la sua dissezione o cauterizzazione durante la procedura. Quando il dotto di Stenone non è visibile, una leggera compressione sulla porzione superiore del ramo mandibolare può stimolare la secrezione dalla ghiandola parotide e facilitare la sua individuazione. L'innesto di mucosa che si vuole prelevare è disegnato sulla mucosa della guancia in base alla lunghezza della stenosi e alla conformazione anatomica del paziente. Dieci ml di soluzione con bupivacaina cloridrato 2,5 mg/ml e epinefrina acido tartrato 0,0091 mg (0,005 mg epinefrina) vengono iniettati sotto lo strato di mucosa dell'innesto per facilitare l'emostasi e la dissezione. La dissezione dell’innesto di mucosa buccale viene eseguita lasciando intatto il muscolo buccinatore. L’area di prelievo viene accuratamente esaminata e il sanguinamento viene controllato con l'elettrocauterizzazione. L’area di prelievo può essere chiusa mediante punti di sutura 5/0 o lasciata aperta e compressa mediante l’apposizione di una garza. L'area di prelievo viene solitamente lasciata aperta quando la dimensione dell'innesto è troppo grande per consentire una chiusura senza tensione o se la cavità orale è troppo piccola per evitare deformità al momento della chiusura. Si preferisce invece la chiusura del sito donatore quando non è possibile controllare l'emorragia o il paziente necessita di terapia anticoagulante dopo l'intervento. Lasciare aperta l’area di prelievo si facilita anche il prelievo di un secondo innesto buccale dallo stesso sito dopo la completa guarigione della ferita.
Cure postoperatorie
Nel primo giorno postoperatorio, al paziente viene chiesto di seguire una dieta fluida che eviti liquidi caldi per prevenire il dolore nel sito di prelievo. Invece, le bevande fredde o il gelato sono consigliati per ridurre il dolore post-operatorio e l’edema. Si consiglia una dieta leggera senza cibi piccanti o troppo caldi a partire dal secondo giorno postoperatorio. Il paziente di solito ritorna a una dieta normale dopo 7 giorni. Quando il sito donatore viene lasciato aperto, un nuovo strato di mucosa crescerà sull'area di prelievo permettendo una completa guarigione in circa 3 settimane. Il paziente è anche incoraggiato a praticare una fisioterapia della bocca, che include esercizi di stretching come soffiare a bocca chiusa per aumentare la distensione della guancia e prevenire la retrazione e la fibrosi. Questi esercizi dovrebbero essere effettuati tutti i giorni per il primo mese dopo l'operazione. Le complicanze orali sono rare, ma possono includere dolore, sanguinamento, gonfiore, intorpidimento, alterazione della salivazione e del gusto, nonché compromettere la normale apertura della bocca, la capacità di sorridere, di fischiare, di masticare e di parlare normalmente.
